医療安全管理室では、医療の安全管理と患者の安全確保に関する業務を実施しています。業務内容は以下の通りです。
医療安全管理に関する基本的な考え方
安全管理対策委員会その他院内組織に関する基本的事項
安全管理対策委員会
院内の医療安全管理体制の確保及び推進を図るため、安全管理対策委員会を設置する。安全管理対策委員会は、医療安全管理室長を委員長として、医療安全管理室からの報告や分析部会・事例検討会・セーフティマネジャ会議等からの報告・提言等を受け、安全管理の達成状況や課題を多職種の委員で審議し、院内の安全対策の方向性を決定する。
安全管理対策委員会の下にはセーフティマネジャ会議並びに特定の事項を検討する医療機器安全管理部会、医薬品安全管理部会、分析部会、事例検討会、電波利用安全管理部会、医療放射線安全管理部会、報告書確認対策部会、蘇生教育部会、院内急変時対応部会、Rapid Response Team(RRT)、呼吸療法サポートチーム(RST)を置く。
医療安全管理室
安全管理対策委員会の決定に基づき、組織横断的に院内の安全管理を担う部門として医療安全管理室を設置する。
ア 構成
(ア)医療安全管理室長
病院長からの権限移譲を受け、病院における医療安全管理者の統括及び医療安全管理活動の推進責任者としての役割を担う。医療安全管理室長は安全管理対策活動について病院長に報告するとともに経営責任者会議に報告する。医療安全管理室長に事故があるときは、医療安全管理室長があらかじめ指名した者が職務を代行する。
(イ)医療安全管理副室長
医療安全管理室長を補佐し、その指示又は権限委譲を受け、病院の医療安全管理活動の指導及び推進を図る。
(ウ)医療安全管理担当(以下 専従・専任)
医療安全管理室長および医療安全管理副室長の指示、権限委譲を受け、その役割を担うものとする。専従1名、専任3名を配置する。
イ 業務
(ア)医療安全管理者
【医療安全対策加算1に関する施設基準より】
(イ)医療安全管理部門
【医療安全対策加算1に関する施設基準より】
【施設基準に記載している内容以外の業務】
医療機器安全管理責任者
医療機器の安全使用を確保するため医療機器安全管理責任者を置く。医療機器安全管理責任者は以下の業務を行う。
医薬品安全管理責任者
医薬品の安全使用を確保するため医薬品安全管理責任者を置く。医薬品安全管理責任者は以下の業務を行う。
部門・部署の安全管理者(以下 セーフティマネジャ)
医療安全管理室の活動に協力し安全管理を推進する者として各部門・部署にセーフティマネジャを置く。セーフティマネジャは医療安全管理室長が任命し、各部門・部署において以下の業務を行う。
セーフティマネジャ会議
各部門・部署のセーフティマネジャより構成され、組織横断的にインシデント事例の検討や各部門の取り組みの共有、改善策の検討と周知、医療安全管理の情報提供等を行い、セーフティマネジャの安全意識向上を図るために設置する。会議に委員長をおき医療安全管理室長があたる。
医療安全管理のための職員研修に関する基本方針
医療安全管理のための職員研修(以下「研修」とする)は、医療安全管理に関する基本的な考え方や、事故予防・再発防止の具体的な方策を職員に周知することにより、個々の職員の医療安全に対する意識を高め、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上を図ることを目的とする。
役割と責務
研修内容
研修内容は職種横断的な医療安全活動の推進に考慮したもの、各職種の技能を高めることにより医療の質向上に寄与するものとする。
事故報告等、医療安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
院内報告制度
インシデント報告、報告すべき重大な事象を通じて、院内のリスク情報を早期に把握し、患者及び職員の安全確保のため適切に対処するよう努める。
ア インシデント報告システム
インシデント報告システムは、医療事故につながる可能性のある問題点を把握し効果的な安全対策を講じるため、全職員を対象に“ヒヤリ・ハット”体験の報告を制度化し積極的な報告を促すものであり、報告された情報を活用して、組織全体で継続的な業務改善に取り組むことを目的とする。
イ 報告すべき重大な事象
報告すべき重大な事象(有害事象、医原性合併症含む)の発生時に医療安全管理室長に速やかに報告して、病院組織全体で適切に対応する。このため、「報告すべき重大な事象」の報告を全職員に義務付けるものである。
事故予防策・再発防止策の検討と決定
安全管理対策委員会はインシデント・報告すべき重大な事象の報告分析結果に基づき分析結果の妥当性、リスクの重大性、リスク予測の可否、システム改善の必要性、事故予防策、再発防止策等について審議する。対応策を策定する際の考え方は以下のとおりとする。
事故予防策・再発防止策の職員への周知、実施
医療安全管理室は安全管理対策委員会の審議に基づいて決定された事故予防策・再発防止策について、各部門・部署のセーフティマネジャを通じて全職員に周知する。さらに定期的な職員研修の実施、院内広報等により周知徹底を図る。全職員は事故予防策・再発防止策の遵守に努める。
事故予防策・再発防止策の実施状況の調査・評価と継続的な改善活動
医療安全管理室は部門・部署のセーフティマネジャと連携し、事故予防策・再発防止策の実施状況を調査・評価し必要に応じた見直しを継続的に行う。
患者死亡時の基本方針
患者死亡時は、状況により対応が異なるため、医療安全管理指針細則に示す「6 患者死亡時の当院の対応」に従い対応する。
重大事故発生時の基本方針
重大事故とは医療の目的に反して生じた相当な有害事象であり、患者にとって重要な事象である。重大事故発生時は患者の救命処置を最優先し誠意をもって治療に専念するとともに、患者及び家族に誠実に対応する。また、事故の状況、現在の状態等所属長を通じて医療安全管理室長に速やかに報告し対応する。
医療従事者と患者との間の情報共有に関する基本方針
医療従事者は患者及び家族との間での十分な情報共有がなされるように努める。
また、患者及び家族への説明は説明兼同意書などを活用し、双方に説明内容が残るように配慮する。
患者及び家族から本指針の閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるものとし、照会の窓口は医療安全管理室とする。
患者からの相談への対応に関する基本方針
医師法第16条の2第1項の規定に基づき、医療安全に関する質問・相談・苦情等に迅速に対応する役割は患者相談窓口が担う。なお、各部門で直接患者から、意見・要望・苦情等の医療相談を受けた場合は、新たなトラブルを生じさせないために、一次的にはそれぞれの部門で対応することを原則とする。
外国人患者への対応
外国人患者への対応では、言語、文化的背景、母国の医療制度との差異等によるコミュニケーションエラーが生じる可能性がある。コミュニケーションエラーによる医療事故を防ぐため、通訳やコミュニケーションツールを活用し十分な説明 及び聞き取りを行うことを心掛ける必要がある。
本指針の改訂
医療安全管理指針の改訂は安全管理対策委員会で審議のうえ決定する。
安全管理マニュアルの整備
安全管理マニュアルに掲載する各種マニュアル、手順については安全管理対策委員会で審議を経て承認を得たものとする。
ポケットマニュアルの整備
安全管理対策委員会は全職員が勤務中常時携帯し活用できるよう安全管理ポケットマニュアルを作成し配布する。ポケットマニュアルの改訂等は安全管理対策委員会で決定する。
医療事故を防止するためには、医療者側も努力を行っていますが、患者さんの協力=「医療に参加すること」がとても重要です。ともに医療の安全と質が高められますよう、ご理解とご協力をお願いいたします。
患者さんへのサービス向上や医療安全の推進のため、医療情報コーナーを診療棟1階パークモールに設置しています。
医療安全に関する講演会を定期的に開催しています。
医療安全管理に関する活動や成果を関連学会等で報告し、院外にも情報の発信を行っています。
当院は、1999年感染症法施行と同時に横浜市の第二種感染症指定医療機関に指定され、さらに2004年神奈川県から第一種感染症指定医療機関の指定をうけました。1類感染症病床2床、2類感染症病床24床を有し、横浜市のみならず神奈川県での感染症医療の中心的役割を担っています。感染管理室は、感染管理を統括・推進することを目的に、管理部門として設置されました。
院内感染対策のための組織の運営
感染管理マニュアルや感染対策のためのガイドラインの整備
院内感染対策の実施、指導、支援
感染対策関連の教育
地域医療機関との感染管理連携
院内感染対策に関する基本的考え方
国内及び海外の感染関連情報収集に努め、科学的根拠に基づく具体的感染対策を「感染管理マニュアル」として策定し、患者及び職員を感染から守る院内感染対策の強化に努める。
特に、当院が第一種感染症指定医療機関として感染症医療の中心的役割を担っていることから、感染症患者の受入にあたっては、全病院的協力体制のもと、感染症のまん延防止に努める。
院内感染対策のための組織
各部門の代表者からなる院内感染対策委員会を月1回開催し、院内感染防止と感染症病棟運営の大綱を定め、懸案の審議、院内感染防止対策の効果的かつ具体的な指導・推進を行う。必要時は臨時の委員会を開催する。院内感染対策委員会の下部組織として、実働部隊であるICT(Infection Control Team:感染対策チーム)及び感染リンクドクター、感染リンクナース会を組織し、感染対策の見直し・浸透・実践、部署における感染関連状況の把握・監視と必要時介入を行う。院内感染対策委員会、ICT、感染リンクドクター、感染リンクナース会を運営し、これらの組織と協働しつつ日々の感染管理を統括・推進する機関として、感染管理室を設置する。
院内感染対策のための研修
院内感染対策の浸透のために、全職員を対象とした研修を年2回以上及び必要時に開催する。
また、対象別の研修として、新採用看護師・研修医に対しては入職時研修を行うとともに、部署・職種別研修、スキルレベルや役割に応じた研修を随時実施する。
感染症発生状況の報告
MRSA・MDRP・ESBL・VRE等の薬剤耐性菌及び結核等特定の菌検出の際は、細菌検査室及び各部署から感染管理室へ速やかに報告する。また、類似する感染兆候を示す患者・職員等が複数同時発生した場合、同一部署から同一菌種等が通常以上に多く検出された場合等、感染拡大(アウトブレイク)を疑わせる状況が発生した場合も同様に報告する。
院内感染発生時の対応
院内感染を疑う状況が発生した場合は、感染管理室がICTと協働して状況調査及び原因分析・対策検討を行い、院内感染対策委員会へ報告するとともに、感染拡大防止策及び再発防止策を実施する。
院内感染対策上、重大な問題が生じた場合は、臨時の院内感染対策委員会の主要メンバーに加えて、関係部署の代表者を含めた対策会議を速やかに開催する。決定事項・対応経過等は必要に応じて幹部会に報告する。なお、1類感染症又はそれに準じる感染症の場合は、1類感染症対策会議を開催する。
院内感染対策推進のための基本方針
患者等に対する当指針の閲覧について
当指針は、患者等の求めに応じて閲覧に供するものとする。
当指針の改訂について
当指針は、記載内容に追加・変更の必要が生じた場合、及び年1回の感染管理マニュアル改訂時に見直し、院内感染対策委員会に諮って改訂するものとする。
横浜市立市民病院(以下「当院」といいます。)では、患者さん、利用者のみなさんの診療情報等の個人情報について、下記の目的に利用し、その取扱いにあたっては、「個人情報の保護に関する法律」や「横浜市個人情報の保護に関する条例」などをはじめとする関連法規に従い、適切な運用を行っています。個人情報の取扱いについてお気づきの点は、個人情報窓口(医事課患者サービス担当) までお気軽にお申し出ください。
令和3年10月11日改正(平成17年4月1日当初作成)
横浜市立市民病院 病院長 中澤 明尋
医療提供
診療費請求のための事務
当院の管理運営業務
企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
当院内において行われる医療実習への協力
医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
医学・医療の発展を目的とした学会や研究会での利用
(個人を特定する情報は除く)
外部監査機関への情報提供
全国がん登録を行う神奈川県への情報提供
院内がん登録での利用
(個人を特定する情報は除いた上で国立がん研究センターに提供することを含む)
病院窓口 | 医事課 医事サービス係 |
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