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045-316-4580(代表)

〒221-0855 
神奈川県横浜市神奈川区三ツ沢西町1-1

医療安全管理室の設置

医療安全管理室では、医療の安全管理と患者の安全確保に関する業務を実施しています。業務内容は以下の通りです。

院内安全対策指針

医療安全管理に関する基本的な考え方

  • 横浜市立市民病院は「医療憲章」「基本理念」「患者さんの権利と責任」「医療倫理指針」に基づき、患者の立場に立ち、患者が安心して医療を受けられる環境を整える。
  • 横浜市立市民病院の安全管理・医療事故防止対策は病院全体で取り組むこととする。

安全管理対策委員会その他院内組織に関する基本的事項

  • 安全管理対策委員会

     院内の医療安全管理体制の確保及び推進を図るため安全管理対策委員会を設置する。医療安全管理室長を委員長として、医療安全管理室からの報告や分析部会・事例検討会およびセーフティマネジャ会議等からの報告・提言等を受け、安全管理の達成状況や課題を多職種の委員で審議し、院内の安全対策の方向性を決定する。

     安全管理対策委員会の下にはセーフティマネジャ会議及び特定の事項を検討するため、医療機器安全管理部会、医薬品安全管理部会、分析部会、事例検討会、呼吸療法サポートチーム、院内急変時対応部会を置く。

  • 医療安全管理室

     安全管理対策委員会の決定に基づき、組織横断的に院内の安全管理を担う部門として医療安全管理室を設置する。

    • ア 構成

      (ア)医療安全管理室長

       病院における安全管理者の統括、医療安全管理活動の推進責任者としての役割を担う。医療安全管理室長は安全管理対策活動につき病院長に報告するとともに、経営責任者会議に報告する。医療安全管理室長に事故がある時は、あらかじめ医療安全管理室長の指名する者が職務を代行する。

      (イ)医療安全管理副室長

       医療安全管理室長を補佐しその指示、命令を受け、病院の医療安全管理活動の指導、推進を図る。

      (ウ)医療安全管理担当(以下 専従・専任)

       医療安全管理室長および医療安全管理副室長の指示、権限委譲を受け、その役割を担うものとする。専従1名、専任3名を配置する。

    • イ 業務

      (ア)医療安全管理者

      【2018年 医療安全対策加算1に関する施設基準より】

      • a 安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行う。
      • b 定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善などの具体的な対策を推進する。
      • c 各部門における医療事故防止担当者への支援を行う。
      • d 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行う。
      • e 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施する。
      • f 相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する。

      (イ)医療安全管理部門

      【2018年 医療安全対策加算1に関する施設基準より】

      • a 各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
      • b 医療安全管理対策委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録する。
      • c 医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週1回程度開催し、医療安全管理対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者等が参加する。

      【施設基準に記載している内容以外の業務】

      • a 安全管理対策委員会及びセーフティマネジャ会議の企画・運営・資料作成、議事録作成及び保管等の委員会事務を行う。
      • b 事故予防策・再発防止策の全職員への周知と実施状況の評価を行う。
      • c 事故発生時における事実確認(把握)・診療記録等への記載状況、および患者への診療や説明等の対応状況についての確認・指導を行う。
      • d インシデント・オカレンス報告の集計・分析を行う。
      • e 院内発生の全死亡患者の把握・確認を行い、医療事故調査制度の対象か否かの一時判断を主治医と共に行い、病院長に「死亡患者リスト」「死亡事例 検討記録」により報告を行う。
        (詳細は、細則「医療事故調査制度に関する院内の対応」参照)
      • f 複数の部門、部署にまたがるシステム上の問題、または各部署では分析が難しい問題を分析し事故予防策・再発防止策を立案する。
      • g 安全管理マニュアル、ポケットマニュアルの見直し・改訂を行う。
      • h 医療安全に関する研修の企画及び運営を行う。
      • i 医療安全に関する各部署・部門における研修の支援を行う。
      • j 医療安全に関する情報の収集及び提供を行う。
      • k 患者からの苦情・要望等について、医療安全管理への活用を行う。
      • l 分析部会の取りまとめを行う。
      • m 医療安全管理室の業務に関する企画・実施・評価を行う。
      • n その他医療安全対策の推進を行う。
  • 医療機器安全管理責任者

     医療機器の安全使用を確保するため医療機器安全管理責任者を置く。医療機器安全管理責任者は以下の業務を行う。

    • ア 医療機器の安全使用のための研修の実施。
    • イ 医療機器の保守点検計画の策定及び適切な実施。
    • ウ 医療機器安全管理部会を開催し審議内容を安全管理対策委員会に報告・提言する。
  • 医薬品安全管理責任者

     医薬品の安全使用を確保するため医薬品安全管理責任者を置く。医薬品安全管理責任者は以下の業務を行う。

    • ア 医薬品の安全管理、安全使用のための研修の実施。
    • イ 医薬品の安全使用のための手順書の作成及び改訂。
    • ウ 医薬品安全管理部会を開催し審議内容を安全管理対策委員会に報告・提言する。
  • 部門・部署の安全管理者(以下 セーフティマネジャ)

     部署において、医療安全管理室の活動に協力し安全管理を推進する者として各部署にセーフティマネジャを置く。セーフティマネジャは医療安全管理室長が任命する。セーフティマネジャは以下の業務を行う。

    • ア インシデント・オカレンス報告の積極的な提出を促進する。
    • イ 担当部署において事故が発生したときなど緊急を要する場合は、当該事象の内容を医療安全管理室に報告し、その指示を受ける。
    • ウ 担当部署において、日常業務をとおして医療安全管理に関する問題を提起し解決を図る。
    • エ 医療安全管理に関する職場点検の状況報告及び改善報告を行う。
    • オ 院内から発信された医療安全管理に関わる情報を担当部署に速やかに周知徹底する。
    • カ 医療安全管理に関する職員研修への参加を推進する。
    • キ 担当部署の医療安全対策を推進する。
  • セーフティマネジャ会議

     各部門・部署のセーフティマネジャより構成され、組織横断的にインシデント事例の検討や各部門の取り組みの共有、改善策の検討と周知、医療安全管理の情報提供等を行い、セーフティマネジャの安全意識向上を図るために設置する。会議に委員長をおき医療安全管理室長があたる。

医療安全管理のための職員研修に関する基本方針

 医療安全管理のための職員研修(以下「研修」とする)は、医療安全管理に関する基本的な考え方や、事故予防・再発防止の具体的な方策を職員に周知することにより、個々の職員の医療安全に対する意識を高め、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上を図ることを目的とする。

  • 役割と責務

    • ア 安全管理対策委員会は研修の年間計画を策定し実施、評価を行う。
    • イ 医療安全管理室は研修の企画、運営を行い、研修参加実績を記録する。
    • ウ 各所属長は所属する職員が計画的に研修に参加できるよう業務上の調整等を行う。
    • エ セーフティマネジャは研修を推進する。
    • オ 全職員は安全管理対策委員会により位置付けられた全体研修に年2回以上参加する。
  • 研修内容

     研修内容は職種横断的な医療安全活動の推進に考慮したもの、各職種の技能を高めることにより医療の質向上に寄与するものとする。

事故報告等、医療安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

  • 院内報告制度

     インシデント報告、オカレンス報告を通じて、院内のリスク情報を早期に把握し、患者および職員の安全確保のため適切に対処するよう努める。

    • ア インシデント報告システム

        インシデント報告システムは、医療事故につながる可能性のある問題点を把握し効果的な安全対策を講じるため、全職員を対象に“ヒヤリ・ハット”体験の報告を制度化し積極的な報告を促すものであり、報告された情報を活用して、組織全体で継続的な業務改善に取り組むことを目的とする。

    • イ オカレンス報告システム

        報告すべき重大な事象など(有害事象、医原性合併症含む)の発生時に医療安全管理室長に速やかに報告して、病院組織全体で適切に対応する。このため、「報告すべき重大な事象」の報告を全職員に義務付けるものである。

  • 事故予防策・再発防止策の検討と決定

     安全管理対策委員会はインシデント・オカレンス報告分析結果に基づき分析結果の妥当性、リスクの重大性、リスク予測の可否、システム改善の必要性、事故予防策ならびに再発防止策等について審議する。対応策を策定する際の考え方は以下のとおりとする。

    • ア 原因と背景要因を整理する
    • イ 報告事例のリスクの重大性を評価する
    • ウ リスクの重大性に応じた対策を立てる
    • エ 個人の問題から離れて、出来る限りシステムの問題として捉える
    • オ 個人の知識や努力のみに依存しない、誰でもが行うことのできる対策を考える
    • カ 部門を越えて事故防止努力を共有する・部門だけでは困難なことも、関係部門の協力で効率的に改善できる
    • キ 患者への情報提供や教育も事故予防策として効果的である
  • 事故予防策・再発防止策の職員への周知、実施

     医療安全管理室は安全管理対策委員会の審議に基づいて決定された事故予防策・再発防止策について、各部門・部署のセーフティマネジャを通じて全職員に周知する。さらに定期的な職員研修の実施、院内広報等により周知徹底を図る。全職員は事故予防策・再発防止策の遵守に努める。

  • 事故予防策・再発防止策の実施状況の調査・評価と継続的な改善活動

     医療安全管理室は部門・部署のセーフティマネジャと連携し、事故予防策・再発防止策の実施状況を調査・評価し必要に応じた見直しを継続的に行う。

患者死亡時の基本方針

 患者死亡時は、状況により対応が異なるため、医療安全管理指針細則に示す「5 患者死亡時の当院の対応」に従い対応する。

重大事故発生時の基本方針

 重大事故とは医療の目的に反して生じた相当な有害事象であり、患者にとって重要な事象である。重大事故発生時は患者の救命処置を最優先し誠意をもって治療に専念するとともに、患者及び家族に誠実に対応する。また、事故の状況、現在の状態等所属長を通じて医療安全管理室長に速やかに報告し対応する。

医療従事者と患者との間の情報共有に関する基本方針

  • 医療従事者は患者及び家族との間での十分な情報共有がなされるように努める。

     また、患者及び家族への説明は説明兼同意書などを活用し、双方に説明内容が残るように配慮する。

  • 患者及び家族から本指針の閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるものとし、照会の窓口は医療安全管理室とする。

患者からの相談への対応に関する基本方針

 医師法第16条の2第1項の規定に基づき、医療安全に関する質問・相談・苦情等に迅速に対応する役割は患者相談窓口が担う。なお、各部門で直接患者から、意見・要望・苦情等の医療相談を受けた場合は、新たなトラブルを生じさせないために、一次的にはそれぞれの部門で対応することを原則とする。

外国人患者への対応

 外国人患者への対応では、言語、文化的背景、母国の医療制度との差異等によるコミュニケーションエラーが生じる可能性がある。コミュニケーションエラーによる医療事故を防ぐため、通訳やコミュニケーションツールを活用し十分な説明 及び聞き取りを行うことを心掛ける必要がある。

  • ご意見・相談窓口
     日本人患者と同様に医療安全に関する相談・ご意見等は患者相談窓口で受け、必要時に安全管理対策委員会で検討し、対策について審議する。
  • 紛争対応について
     外国人患者との医療紛争に関しては、日本の裁判管轄とし、また準拠法として日本法の適用により解決を図る。
     ※詳細は、「横浜市立市民病院医事紛争連絡会要項」参照

本指針の改訂

 医療安全管理指針の改訂は安全管理対策委員会で審議のうえ決定する。

安全管理マニュアルの整備

 安全管理マニュアルに掲載する各種マニュアル、手順については安全管理対策委員会で審議を経て承認を得たものとする。

ポケットマニュアルの整備

 安全管理対策委員会は全職員が勤務中常時携帯し活用できるよう安全管理ポケットマニュアルを作成し配布する。ポケットマニュアルの改訂等は安全管理対策委員会で決定する。

患者さんへのお願い

 医療事故を防止するためには、医療者側も努力を行っていますが、患者さんの協力=「医療に参加すること」がとても重要です。ともに医療の安全と質が高められますよう、ご理解とご協力をお願いいたします。

医療に主体的に参加するために

  • 診療や治療を受ける時は、自分から名前(フルネーム)、誕生日を言いましょう。
  • 医療者から処方箋や予約票等の書類が渡された時、自分の物かを確認しましょう。

医療情報コーナーの設置

患者さんへのサービス向上や医療安全の推進のため、医療情報コーナーを診療棟1階パークモールに設置しています。

医療安全講演会の開催

医療安全に関する講演会を定期的に開催しています。

学会報告

医療安全管理に関する活動や成果を関連学会等で報告し、院外にも情報の発信を行っています。

感染管理室の設置

 当院は、1999年感染症法施行と同時に横浜市の第二種感染症指定医療機関に指定され、さらに2004年神奈川県から第一種感染症指定医療機関の指定をうけました。1類感染症病床2床、2類感染症病床24床を有し、横浜市のみならず神奈川県での感染症医療の中心的役割を担っています。感染管理室は、感染管理を統括・推進することを目的に、管理部門として設置されました。

業務概要

  • 院内感染対策のための組織の運営

  • 感染管理マニュアルや感染対策のためのガイドラインの整備

  • 院内感染対策の実施、指導、支援

    • ・感染症発生時の対応
    • ・微生物、医療器具・処置関連サーベイランス
    • ・環境衛生
    • ・職業感染防止対策
  • 感染対策関連の教育

    • ・研修実施
    • ・全職員対象研修会や感染管理リーダー育成のための研修会等の開催
    • ・保健所や検疫所等関係機関と連携した1類・2類感染症対策訓練を実施 など
  • 地域医療機関との感染管理連携

    • ・地域医療機関対象の研修会実施
    • ・地域医療機関の感染管理ラウンド、カンファレンス、コンサルテーション実施

院内感染対策指針

院内感染対策に関する基本的考え方

 国内及び海外の感染関連情報収集に努め、科学的根拠に基づく具体的感染対策を「感染管理マニュアル」として策定し、患者及び職員を感染から守る院内感染対策の強化に努める。
特に、当院が第一種感染症指定医療機関として感染症医療の中心的役割を担っていることから、感染症患者の受入にあたっては、全病院的協力体制のもと、感染症のまん延防止に努める。

院内感染対策のための組織

 各部門の代表者からなる院内感染対策委員会を月1回開催し、院内感染防止と感染症病棟運営の大綱を定め、懸案の審議、院内感染防止対策の効果的かつ具体的な指導・推進を行う。必要時は臨時の委員会を開催する。院内感染対策委員会の下部組織として、実働部隊であるICT(Infection Control Team:感染対策チーム)及び感染リンクドクター、感染リンクナース会を組織し、感染対策の見直し・浸透・実践、部署における感染関連状況の把握・監視と必要時介入を行う。院内感染対策委員会、ICT、感染リンクドクター、感染リンクナース会を運営し、これらの組織と協働しつつ日々の感染管理を統括・推進する機関として、感染管理室を設置する。

院内感染対策のための研修

 院内感染対策の浸透のために、全職員を対象とした研修を年2回以上及び必要時に開催する。
 また、対象別の研修として、新採用看護師・研修医に対しては入職時研修を行うとともに、部署・職種別研修、スキルレベルや役割に応じた研修を随時実施する。

感染症発生状況の報告

 MRSA・MDRP・ESBL・VRE等の薬剤耐性菌及び結核等特定の菌検出の際は、細菌検査室及び各部署から感染管理室へ速やかに報告する。また、類似する感染兆候を示す患者・職員等が複数同時発生した場合、同一部署から同一菌種等が通常以上に多く検出された場合等、感染拡大(アウトブレイク)を疑わせる状況が発生した場合も同様に報告する。

院内感染発生時の対応

 院内感染を疑う状況が発生した場合は、感染管理室がICTと協働して状況調査及び原因分析・対策検討を行い、院内感染対策委員会へ報告するとともに、感染拡大防止策及び再発防止策を実施する。
 院内感染対策上、重大な問題が生じた場合は、臨時の院内感染対策委員会の主要メンバーに加えて、関係部署の代表者を含めた対策会議を速やかに開催する。決定事項・対応経過等は必要に応じて幹部会に報告する。なお、1類感染症又はそれに準じる感染症の場合は、1類感染症対策会議を開催する。

院内感染対策推進のための基本方針

  • 院内感染対策の基本として、石けん手洗い、アルコール手指消毒を中心とした手指衛生を遵守するよう教育・指導を行う。
  • 標準予防策、感染経路別予防策(空気・飛沫・接触)の考え方をもとに、各部署での具体的な院内感染対策を推進する。
  • 患者・家族等に対しても感染対策への協力を求め、患者個別の対策が必要な場合はインフォームドコンセント(説明・同意)のうえで実施する。
  • 院内環境の清潔維持を推進し、ゾーニング(清潔・不潔の区別)を行う。環境細菌検査は、目的をしぼって必要時実施する。
  • 抗菌薬、消毒薬の適正使用を推進する。
  • ワクチン接種(インフルエンザ、麻疹、B型肝炎等)を推進する。
  • 針刺しをはじめとした血液・体液曝露の防止を推進する。
  • SSI(手術部位感染)、BSI(中心静脈カテーテル関連血流感染)、薬剤耐性菌等の院内感染サーベイランス、抗菌薬等の監視対象薬剤監視システムを実施し、結果を定期的にフィードバックする。
  • 感染対策に関わる物品・薬品等の導入・変更に際しては、費用効果、業務簡素化、廃棄物への影響等を考慮し、使用基準を明文化し適正使用を推進する。
  • 院内、国内・海外の感染に関連する最新情報の収集・提供を随時行う。
  • 地域医療機関と連携して、感染対策を推進する。
  • 院内感染対策の改善・見直しを年1回以上行い、その内容を盛り込んだ感染管理マニュアル改訂を年1回行う。

患者等に対する当指針の閲覧について

 当指針は、患者等の求めに応じて閲覧に供するものとする。

当指針の改訂について

 当指針は、記載内容に追加・変更の必要が生じた場合、及び年1回の感染管理マニュアル改訂時に見直し、院内感染対策委員会に諮って改訂するものとする。

個人情報に関する取扱いについて

横浜市立市民病院(以下「当院」といいます。)では、患者さん、利用者のみなさんの診療情報等の個人情報について、下記の目的に利用し、その取扱いにあたっては、「個人情報の保護に関する法律」や「横浜市個人情報の保護に関する条例」などをはじめとする関連法規に従い、適切な運用を行っています。個人情報の取扱いについてお気づきの点は、個人情報窓口(医事課患者サービス担当) までお気軽にお申し出ください。
令和3年10月11日改正(平成17年4月1日当初作成)

横浜市立市民病院 病院長 中澤 明尋

当院における個人情報の利用目的

医療提供

  • 当院での医療サービスの提供
  • 他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者との連携
  • 他の医療機関等からの照会への回答
  • 患者さん又は検診者さんの診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
  • 検体検査業務の委託その他の業務委託
  • ご家族等への病状説明
  • その他、患者さん又は検診者さんへの医療提供に関する利用

診療費請求のための事務

  • 当院での医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する事務及びその委託
  • 審査支払機関へのレセプトの提出
  • 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
  • 審査支払機関又は保険者への照会
  • 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
  • その他、医療・介護・労災保険、及び公費負担医療に関する診療費請求のための利用

当院の管理運営業務

  • 入退院等の病棟管理
  • 会計・経理
  • 当該患者さん又は検診者さんの医療サービスの向上
  • 医療事故等の報告
  • その他、当院の管理運営業務に関する利用

企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知

医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

当院内において行われる医療実習への協力

医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究

医学・医療の発展を目的とした学会や研究会での利用
(個人を特定する情報は除く)

外部監査機関への情報提供

全国がん登録を行う神奈川県への情報提供

院内がん登録での利用
(個人を特定する情報は除いた上で国立がん研究センターに提供することを含む)

付記

  • 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、
    その旨お申し出ください。
  • お申し出のないものについては、同意していただけるものとして取扱わせていただきます。
  • これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更をすることが可能です。

問い合わせ先

病院窓口 医事課 医事サービス係

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