医療安全管理室の設置

医療安全管理室では、医療の安全管理と患者の安全確保に関する業務を実施しています。業務内容は以下の通りです。

院内安全対策指針

医療安全管理に関する基本的な考え方

1. 横浜市立市民病院は「医療憲章」「理念」「基本方針」「医療倫理指針」「患者さんの権利と責任」「子どもの権利と責任」に基づき、患者の立場に立ち、患者が安心して医療を受けられる環境を整える。
2. 横浜市立市民病院の安全管理・医療事故防止対策は病院全体で取り組むこととする。

安全管理対策委員会その他院内組織に関する基本的事項

1. 安全管理対策委員会

   　院内の医療安全管理体制の確保及び推進を図るため、安全管理対策委員会を設置する。安全管理対策委員会は、医療安全管理室長を委員長として、医療安全管理室からの報告や分析部会・事例検討会・セーフティマネジャ会議等からの報告・提言等を受け、安全管理の達成状況や課題を多職種の委員で審議し、院内の安全対策の方向性を決定する。

   安全管理対策委員会の下にはセーフティマネジャ会議並びに特定の事項を検討する医療機器安全管理部会、医薬品安全管理部会、分析部会、事例検討会、電波利用安全管理部会、医療放射線安全管理部会、報告書確認対策部会、蘇生教育部会、院内急変時対応部会、Rapid Response Team(RRT)、呼吸療法サポートチーム(RST)を置く。

2. 医療安全管理室

   　安全管理対策委員会の決定に基づき、組織横断的に院内の安全管理を担う部門として医療安全管理室を設置する。

   • ア　構成

     (ア)医療安全管理室長

     　病院長からの権限移譲を受け、病院における医療安全管理者の統括及び医療安全管理活動の推進責任者としての役割を担う。医療安全管理室長は安全管理対策活動について病院長に報告するとともに経営責任者会議に報告する。医療安全管理室長に事故があるときは、医療安全管理室長があらかじめ指名した者が職務を代行する。

     (イ)医療安全管理副室長

     　医療安全管理室長を補佐し、その指示又は権限委譲を受け、病院の医療安全管理活動の指導及び推進を図る。

     (ウ)医療安全管理担当（以下　専従・専任）

     　医療安全管理室長および医療安全管理副室長の指示、権限委譲を受け、その役割を担うものとする。専従1名、専任3名を配置する。

   • イ　業務

     (ア)医療安全管理者

     【医療安全対策加算１に関する施設基準より】

     • a　安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行う。
     • b　定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善などの具体的な対策を推進する。
     • c　各部門における医療事故防止担当者への支援を行う。
     • d　医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行う。
     • e　医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施する。
     • f　相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する。

     (イ)医療安全管理部門

     【医療安全対策加算１に関する施設基準より】

     • a　各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
     • b　医療安全管理対策委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録する。
     • c　医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週1回程度開催し、医療安全管理対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者等が参加する。

     【施設基準に記載している内容以外の業務】

     • a　安全管理対策委員会及びセーフティマネジャ会議の企画・運営・資料作成、議事録作成及び保管等の委員会事務を行う。
     • b　事故予防策・再発防止策の全職員への周知と実施状況の評価を行う。
     • c　事故発生時における事実確認（把握）・診療記録等への記載状況、および患者への診療や説明等の対応状況についての確認・指導を行う。
     • d　インシデント及び報告すべき重大な事象の集計・分析を行う。
     • e　院内発生の全死亡患者の把握・確認を行い、医療事故調査制度の対象か否かの一時判断を主治医と共に行い、「死亡患者リスト」「死亡事例　検討記録」を用いて病院長に報告を行う。
       （詳細は、細則「医療事故調査制度に関する院内の対応」参照）
     • f　複数の部門、部署にまたがるシステム上の問題、または各部署では分析が難しい問題を分析し事故予防策・再発防止策を立案する。
     • g　安全管理マニュアル、ポケットマニュアルの見直し・改訂を行う。
     • h　医療安全に関する研修の企画及び運営を行う。
     • i　医療安全に関する各部署・部門における研修の支援を行う。
     • j　医療安全に関する情報の収集・提供を行う。
     • k　患者からの苦情・要望等について、医療安全管理への活用を行う。
     • l　分析部会の取りまとめを行う。
     • m　医療安全管理室の業務に関する企画・実施・評価を行う。
     • n　その他医療安全対策の推進を行う。

3. 医療機器安全管理責任者

   　医療機器の安全使用を確保するため医療機器安全管理責任者を置く。医療機器安全管理責任者は以下の業務を行う。

   • ア　医療機器の安全使用のための研修の実施。
   • イ　医療機器の保守点検計画の策定及び適切な実施。
   • ウ　医療機器安全管理部会を開催し審議内容を安全管理対策委員会に報告・提言する。

4. 医薬品安全管理責任者

   　医薬品の安全使用を確保するため医薬品安全管理責任者を置く。医薬品安全管理責任者は以下の業務を行う。

   • ア　医薬品の安全管理、安全使用のための研修の実施。
   • イ　医薬品の安全使用のための手順書の作成及び改訂。
   • ウ　医薬品安全管理部会を開催し審議内容を安全管理対策委員会に報告・提言する。

5. 部門・部署の安全管理者（以下　セーフティマネジャ）

   　医療安全管理室の活動に協力し安全管理を推進する者として各部門・部署にセーフティマネジャを置く。セーフティマネジャは医療安全管理室長が任命し、各部門・部署において以下の業務を行う。

   • ア　インシデント及び報告すべき重大な事象の積極的な提出を促進する。
   • イ　事故が発生したときなど緊急を要する場合は、当該事象の内容を医療安全管理室に報告し、その指示を受ける。
   • ウ　日常業務をとおして医療安全管理に関する問題を提起し解決を図る。
   • エ　医療安全管理に関する職場点検の状況報告及び改善報告を行う。
   • オ　院内から発信された医療安全管理に関わる情報を担当部署に速やかに周知徹底する。
   • カ　医療安全管理に関する職員研修への参加を推進する。
   • キ　医療安全対策を推進する。

6. セーフテｨマネジャ会議

   　各部門・部署のセーフティマネジャより構成され、組織横断的にインシデント事例の検討や各部門の取り組みの共有、改善策の検討と周知、医療安全管理の情報提供等を行い、セーフティマネジャの安全意識向上を図るために設置する。会議に委員長をおき医療安全管理室長があたる。

医療安全管理のための職員研修に関する基本方針

　医療安全管理のための職員研修（以下「研修」とする）は、医療安全管理に関する基本的な考え方や、事故予防・再発防止の具体的な方策を職員に周知することにより、個々の職員の医療安全に対する意識を高め、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上を図ることを目的とする。

1. 役割と責務

   • ア　安全管理対策委員会は研修の年間計画を策定し実施、評価を行う。
   • イ　医療安全管理室は研修の企画、運営を行い、研修参加実績を記録する。
   • ウ　各所属長は所属する職員が計画的に研修に参加できるよう業務上の調整等を行う。
   • エ　セーフティマネジャは研修を推進する。
   • オ　全職員は安全管理対策委員会により位置付けられた全体研修に年2回以上参加する。

2. 研修内容

   　研修内容は職種横断的な医療安全活動の推進に考慮したもの、各職種の技能を高めることにより医療の質向上に寄与するものとする。

事故報告等、医療安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

1. 院内報告制度

   　インシデント報告、報告すべき重大な事象を通じて、院内のリスク情報を早期に把握し、患者及び職員の安全確保のため適切に対処するよう努める。

   • ア　インシデント報告システム

     　　インシデント報告システムは、医療事故につながる可能性のある問題点を把握し効果的な安全対策を講じるため、全職員を対象に“ヒヤリ・ハット”体験の報告を制度化し積極的な報告を促すものであり、報告された情報を活用して、組織全体で継続的な業務改善に取り組むことを目的とする。

   • イ　報告すべき重大な事象

     　　報告すべき重大な事象（有害事象、医原性合併症含む）の発生時に医療安全管理室長に速やかに報告して、病院組織全体で適切に対応する。このため、「報告すべき重大な事象」の報告を全職員に義務付けるものである。

2. 事故予防策・再発防止策の検討と決定

   　安全管理対策委員会はインシデント・報告すべき重大な事象の報告分析結果に基づき分析結果の妥当性、リスクの重大性、リスク予測の可否、システム改善の必要性、事故予防策、再発防止策等について審議する。対応策を策定する際の考え方は以下のとおりとする。

   • ア　原因と背景要因を整理する
   • イ　報告事例のリスクの重大性を評価する
   • ウ　リスクの重大性に応じた対策を立てる
   • エ　個人の問題から離れて、出来る限りシステムの問題として捉える
   • オ　個人の知識や努力のみに依存しない、誰でもが行うことのできる対策を考える
   • カ　部門を越えて事故防止努力を共有する・部門だけでは困難なことも、関係部門の協力で効率的に改善できる
   • キ　患者への情報提供や教育も事故予防策として効果的である

3. 事故予防策・再発防止策の職員への周知、実施

   　医療安全管理室は安全管理対策委員会の審議に基づいて決定された事故予防策・再発防止策について、各部門・部署のセーフティマネジャを通じて全職員に周知する。さらに定期的な職員研修の実施、院内広報等により周知徹底を図る。全職員は事故予防策・再発防止策の遵守に努める。

4. 事故予防策・再発防止策の実施状況の調査・評価と継続的な改善活動

   　医療安全管理室は部門・部署のセーフティマネジャと連携し、事故予防策・再発防止策の実施状況を調査・評価し必要に応じた見直しを継続的に行う。

患者死亡時の基本方針

　患者死亡時は、状況により対応が異なるため、医療安全管理指針細則に示す「６　患者死亡時の当院の対応」に従い対応する。

重大事故発生時の基本方針

　重大事故とは医療の目的に反して生じた相当な有害事象であり、患者にとって重要な事象である。重大事故発生時は患者の救命処置を最優先し誠意をもって治療に専念するとともに、患者及び家族に誠実に対応する。また、事故の状況、現在の状態等所属長を通じて医療安全管理室長に速やかに報告し対応する。

医療従事者と患者との間の情報共有に関する基本方針

1. 医療従事者は患者及び家族との間での十分な情報共有がなされるように努める。

   　また、患者及び家族への説明は説明兼同意書などを活用し、双方に説明内容が残るように配慮する。

2. 患者及び家族から本指針の閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるものとし、照会の窓口は医療安全管理室とする。

患者からの相談への対応に関する基本方針

　医師法第16条の２第１項の規定に基づき、医療安全に関する質問・相談・苦情等に迅速に対応する役割は患者相談窓口が担う。なお、各部門で直接患者から、意見・要望・苦情等の医療相談を受けた場合は、新たなトラブルを生じさせないために、一次的にはそれぞれの部門で対応することを原則とする。

外国人患者への対応

　外国人患者への対応では、言語、文化的背景、母国の医療制度との差異等によるコミュニケーションエラーが生じる可能性がある。コミュニケーションエラーによる医療事故を防ぐため、通訳やコミュニケーションツールを活用し十分な説明 及び聞き取りを行うことを心掛ける必要がある。

1. ご意見・相談窓口
   　日本人患者と同様に医療安全に関する相談・ご意見等は患者相談窓口で受け、必要時に安全管理対策委員会で検討し、対策について審議する。
2. 紛争対応について
   　外国人患者との医療紛争に関しては、日本の裁判管轄とし、また準拠法として日本法の適用により解決を図る。
   　※詳細は、「横浜市立市民病院医事紛争連絡会要項」参照

本指針の改訂

　医療安全管理指針の改訂は安全管理対策委員会で審議のうえ決定する。

安全管理マニュアルの整備

　安全管理マニュアルに掲載する各種マニュアル、手順については安全管理対策委員会で審議を経て承認を得たものとする。

ポケットマニュアルの整備

　安全管理対策委員会は全職員が勤務中常時携帯し活用できるよう安全管理ポケットマニュアルを作成し配布する。ポケットマニュアルの改訂等は安全管理対策委員会で決定する。