• 褥瘡とは、長時間寝ていたり座っていたりする場合に、体重で圧迫されている場所の血流が悪くなり皮膚・皮下組織が損傷してしまう現象のことで、一般的には床ずれと言われているものです。
• 痛みなどの知覚が低下した場合に発生しやすくなりますが、それに加えて栄養状態、関節の変形の有無、運動能力の低下といった様々な要因が絡み合って発生するため、褥瘡のケアについて専門的な知識を持ったスタッフによる看護体制を敷くことが重要です。
  
  ※褥瘡の深さは日本褥瘡学会が発表しているDESIGN-R®2020の定義を使用しています。

• 滅菌法や消毒法などの医療技術が進歩した現代においても細菌感染を防止することは困難な課題です。手術後に手術部位感染（Surgical Site Infection : SSI）が発生すると傷病の治癒が遅くなり、患者さんの負担になるため、当院ではあらゆる手段を講じて感染防止に努めています。
• SSIを予防する対策の一つとして手術前後の抗菌薬投与があり、手術開始から終了後２～３時間まで血中及び組織中の抗菌薬濃度を保つことでSSIを予防できる可能性が高くなります。このため手術開始前１時間以内に適切な抗菌薬を静脈注射する必要があります。

• 開始前１時間以内の予防的抗菌薬投与は高い水準で推移できており、手術部位感染（SSI）発生予防対策の１つとして効果が得られています。患者状態の変化を踏まえながら、適切な対応ができるよう取り組んでいきます。

• 滅菌法や消毒法などの医療技術が進歩した現代においても細菌感染を防止することは困難な課題です。手術後に手術部位感染（Surgical Site Infection : SSI）が発生すると傷病の治癒が遅くなり、患者さんの負担になるため、当院ではあらゆる手段を講じて感染防止に努めています。
• SSIを予防する対策の一つとして手術前後の抗菌薬投与があり、手術開始から終了後２～３時間まで血中及び組織中の抗菌薬濃度を保つことでSSIを予防できる可能性が高くなりますが、不必要に長期間投与することで副作用の危険性、耐性菌の出現、医療費の増大に繋がるため、漫然と投与しないよう注意が必要です。

• 抗菌薬停止は、各診療科ごとの投与計画より推進されています。

• 滅菌法や消毒法などの医療技術が進歩した現代においても細菌感染を防止することは困難な課題です。手術後に手術部位感染（Surgical Site Infection : SSI）が発生すると傷病の治癒が遅くなり、患者さんの負担になるため、当院ではあらゆる手段を講じて感染防止に努めています。
• SSIを予防する対策の一つとして手術前後の抗菌薬投与があり、手術開始から終了後２～３時間まで血中及び組織中の抗菌薬濃度を保つことでSSIを予防できる可能性が高くなります。このため手術開始前１時間以内に適切な抗菌薬を静脈注射する必要があります。
• 抗菌薬の不適切で無計画な投与は副作用の危険性、耐性菌の出現、医療費の増大に繋がるため、漫然と投与しないよう注意が必要です。

• 基本的にはガイドライン推奨の抗菌薬を使用しています。一部の症例では、患者の状態を踏まえつつ、ガイドライン推奨外の抗菌薬を適切に使用しています。適切な抗菌薬の選択ができなかった事例は、手術による感染以外のリスクを考慮された事例等で主治医の判断による変更です。選択薬は推奨と異なりますが、感染症マネジメントの観点では不適切な抗菌薬選択ではありませんでした。

• 死亡退院患者率は、その推移を追っていくことで医療の質が変化していないかを知るのに役立ちます。
  
  ※どの病院でも算出できますが、医療施設の特徴（病床数、地域性など）や入院患者のプロフィール（年齢、性別、疾患の種類など）が異なるため、他施設と比較することは適切ではありません。

• 当院は第1種感染症指定医療機関としてCOVID-19を数多く受け入れています。また、地域の重症患者についても積極的に受け入れています。

• 入院生活は日常生活と異なる不便さがあることや仕事から長期間離れなくてはならないなど、入院患者さんに及ぼす影響は大きく、入院期間はできるだけ短いことが望まれます。
• 一方、無理に入院期間を短くして退院させても、すぐ再入院をすることになってむしろ治療が長引いたり、治療費の負担が増えたりします。
• 予想外に症状の悪化が進んだり、前回の入院とは関連のない傷病などで入院することもあるため、予定外の入院をなくすことはできませんが、できるだけ減らしていく必要があります。

再入院理由内訳

• 糖尿病の治療には運動療法、食事療法、薬物療法がありますが、運動療法や食事療法の実施を正確に把握するのは難しいため、薬物療法を施行されている患者で適切な血糖コントロールがなされているかを指標としています。
• HbA1c(ヘモグロビンA1c)は、過去２～３か月間の血糖値のコントロール状態を示す値です（正常値は6.2%未満）。糖尿病による合併症の頻度はHbA1cに比例しており、合併症を予防するためにはHbA1cを7.0%未満に維持することが推奨されています（認知症で食事の記憶ができない患者さん、糖尿病自律神経症で低血糖を感知できない患者さん、狭心症で血糖を高めにした方が安全な患者さんなどは目標値が変えたほうがよいことがあります）。
• 低血糖を起こしやすい高齢者については、HbA1cの目標値を8.0%未満にしています。

• 高度急性期医療を担う役割を踏まえ、HbA1cが7.0%以上であっても、当院では合併症リスクが低くなり次第（数値のコントロールができ次第）、適正な紹介を促進し、地域医療機関と連携を強化しつつ、機能分化を図っています。

• 急性心筋梗塞は、心臓の筋肉に栄養分や酸素を供給する冠動脈に血栓が生じることで心臓の筋肉細胞が壊死してしまう病気です。
• 日本循環器学会『急性冠症候群ガイドライン』では、退院後に病気が再発することを予防するために抗血栓薬（アスピリン等）、β遮断薬（βブロッカー）、脂質代謝異常改善薬（スタチン等）、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤、アンギオテンシンⅡ受容体阻害剤（ARB）等のうち、必要なものを投与することが推奨されています。

• アスピリンの未投与例は、抗凝固薬使用例や消化性潰瘍の既往例で、アスピリンを外してチエノピリジン系薬剤（クロピドグレル）を投与しています。（抗血栓薬は100％の症例で使用されています。）

• 急性心筋梗塞は、心臓の筋肉に栄養分や酸素を供給する冠動脈に血栓が生じることで心臓の筋肉細胞が壊死してしまう病気です。
• 日本循環器学会『急性冠症候群ガイドライン』では、退院後に病気が再発することを予防するために抗血栓薬（アスピリン等）、β遮断薬（βブロッカー）、脂質代謝異常改善薬（スタチン等）、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤、アンギオテンシンⅡ受容体阻害剤（ARB）等のうち、必要なものを投与することが推奨されています。

• 急性心筋梗塞症例におけるβブロッカー投与を行っていない症例については、小梗塞で心機能に問題のない心室性不整脈もない場合（特に低血圧、徐脈傾向）や禁忌にも記載があるような重篤な疾患をお持ちの症例等につきましては投与をされていません。

• 急性心筋梗塞は、心臓の筋肉に栄養分や酸素を供給する冠動脈に血栓が生じることで心臓の筋肉細胞が壊死してしまう病気です。
• 日本循環器学会『急性冠症候群ガイドライン』では、退院後に病気が再発することを予防するために抗血栓薬（アスピリン等）、β遮断薬（βブロッカー）、脂質代謝異常改善薬（スタチン等）、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤、アンギオテンシンⅡ受容体阻害剤（ARB）等のうち、必要なものを投与することが推奨されています。

• 急性心筋梗塞症例における退院時スタチン投与は、ほぼ全症例でスタチンを投与しています。以前にスタチン不耐性が分かっている症例については処方していません。

• 急性心筋梗塞は、心臓の筋肉に栄養分や酸素を供給する冠動脈に血栓が生じることで心臓の筋肉細胞が壊死してしまう病気です。
• 日本循環器学会『急性冠症候群ガイドライン』では、退院後に病気が再発することを予防するために抗血栓薬（アスピリン等）、β遮断薬（βブロッカー）、脂質代謝異常改善薬（スタチン等）、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤、アンギオテンシンⅡ受容体阻害剤（ARB）等のうち、必要なものを投与することが推奨されています。

• 急性心筋梗塞症例におけるＡＣＥ阻害薬およびＡＲＢの未投与例は、小さな心筋梗塞で心機能正常例か、もしくは高K血症の傾向や重度の腎機能障害で投与を控えた症例、禁忌にも記載があるような重篤な疾患をお持ちの症例等につきましては投与をされていません。直接ARNIを投与している症例も増えてきています。

• 急性心筋梗塞は、心臓の筋肉に栄養分や酸素を供給する冠動脈に血栓が生じることで心臓の筋肉細胞が壊死してしまう病気です。
• 日本循環器学会『急性冠症候群ガイドライン』では、退院後に病気が再発することを予防するために抗血栓薬（アスピリン等）、β遮断薬（βブロッカー）、脂質代謝異常改善薬（スタチン等）、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤、アンギオテンシンⅡ受容体阻害剤（ARB）等のうち、必要なものを投与することが推奨されています。
• アスピリンは、早期に投与するほど死亡率が低下することが臨床研究で示されており、アスピリンアレルギーのある患者を除き、急性心筋梗塞が疑われる全症例で発症直後から投与することが推奨されています。

• 急性心筋梗塞（ST上昇型心筋梗塞：STEMI）の治療は、発症後可能な限り早期に再灌流療法（閉塞した冠動脈の血流を再開させる治療）を行うことが重要です。
• 発症後12時間以内は早期再灌流療法の適応とされ、主にバルーンやステントを使用した経皮的冠動脈形成術(PCI)が行われます。
• 病院到着（Door）からPCI（Balloon）までの時間を「Door-to-Balloon Time（DTBT）」と呼び、90分以内にPCIを実施した患者の割合を指標としています。

• 昨年と本年度は、コロナ抗原のチェックやコロナ用にアンギオ室を整備するなどの待機時間が発生したことによりDoor To Balloon Timeが延長しています。コロナ流行の影響がまだみられています。

• 脳卒中は、脳の血管が詰まる「脳梗塞（脳血栓症・脳塞栓症・一過性脳虚血発作）」と、脳の血管が破れて出血する「脳出血」「くも膜下出血」に分けられます。
• 脳梗塞とは、脳の血管が細くなったり、血管に血栓（血のかたまり）が詰まったりして、脳に酸素や栄養が送られなくなるために脳の細胞が障害を受ける病気です。
• 一過性脳虚血発作（TIA）とは、一時的に脳の血流が悪くなることにより、運動麻痺、感覚障害などの症状が現れるが24時間以内に回復するもので、脳梗塞の前兆といわれています。
• 日本脳卒中学会『脳卒中治療ガイドライン2021』では、脳梗塞が再発することを防止するために、発作から48時間以内に抗血小板薬（アスピリン）を経口投与（１日あたり160～300mg）することを強く推奨しています。
• ただし、脳血管に生じた血栓を溶解するt-PA治療を受けた場合は、24時間以内の抗血小板薬の投与は頭蓋内出血を増やす危険性があるため、日本脳卒中学会『静注血栓溶解（rt-PA）療法 適正治療指針 第三版』において禁忌とされており、本指標においても該当症例は除外しました。

• 基本的に心原性脳塞栓症が疑われる症例に対しては、全例に対し入院初期にヘパリン等を含む抗凝固療法を実施しています。

• 脳梗塞は、詰まる血管の太さやその詰まり方によって３つのタイプに分けられます。
  (1) 比較的太い動脈に付着したコレステロールの固まりに血栓ができる「アテローム血栓性梗塞」
  (2) 脳の細い血管での動脈硬化によって起こる「ラクナ梗塞」
  (3) 心臓にできた血栓が流れてきて血管をふさぐ「心原性脳塞栓症」
• このうち心原性脳塞栓症以外の再発予防には、抗血小板薬の投与が推奨されています。

• 抗血小板療法の適応患者さんは全例に抗血小板薬の処方を行っております。
• 未処方例は心原性脳塞栓症が疑われ、抗凝固療法を施行した場合や消化管出血等で抗血栓療法が禁忌の場合となります。
• 積極的な後方連携の促進を行っています。また、様々な症状や他施設での治療方針に応じて退院時の処方・持参薬管理等を引き続き行っております。

• 日本脳卒中学会『脳卒中治療ガイドライン2021』では、脳梗塞の再発予防に脂質異常症のコントロールが推奨されています。また、高用量のスタチン系薬剤は脳梗塞の再発予防に有効であるとされています。
• スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬）とは、コレステロールの合成速度を制御する薬剤のことで、スタチン系薬剤は脂質異常症の治療薬として世界中で広く使用されています。

• ガイドラインに則り、LDL80以下を目標にスタチンを処方しています。

• 心房細動は、心臓の拍動が乱れ血液が心臓内に停滞する状態のことです。心房細動は高齢者に多く見られ、心房細動がある人はない人に比べて脳梗塞を発症しやすくなります。
• 心房細動が原因で心臓にできる血栓は比較的大きく、それが血流によって脳に運ばれると脳の太い血管をふさぎ、脳梗塞（心原性脳塞栓症）が起こります。脳が受けるダメージの範囲は広く、死亡率や重度の後遺症が残る可能性が高くなります。
• 日本脳卒中学会『脳卒中治療ガイドライン2021』では、弁膜症を伴わない心房細動のある脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）患者さんの再発予防として、原因となる血栓ができないよう血液凝固因子に作用して血栓を防ぐワーファリン等の抗凝固薬を処方することを推奨しています。

• 心房細動を合併する脳梗塞症例について、原則全例に抗凝固薬を処方しています。
• 消化管出血など禁忌項目のある患者さんが投与対象外となります。

• 安静臥床が長期化すると、筋萎縮・筋力低下、関節拘縮（関節を動かさないことにより次第に関節の動く範囲が狭くなった状態のこと）等の症状があらわれる廃用症候群が起こります。
• 日本脳卒中学会『脳卒中治療ガイドライン2021』では、廃用症候群を予防し早期の日常生活動作の向上と社会復帰を図るために、十分なリスク管理のもとにできるだけ発症後早期から積極的なリハビリテーションを行うことを強く勧めています。
• 『脳卒中治療ガイドライン2021』によると、入院後３日以内にリハビリテーションを開始した群は３日以上経ってからリハビリテーションを開始した群に比べて入院期間が短く、退院時の歩行状態が良かったとされています。

• 脳血管リハビリテーションを入院後３日以内に実施した症例数の割合は、重症患者も多く低い傾向です。

• 日本癌治療学会『制吐薬適正使用ガイドライン』では良好な治療アドヒアランスを得て化学療法を円滑に進めるために、催吐リスクに応じた予防的な制吐剤の使用を推奨しています。高度の抗がん薬による急性の悪心・嘔吐に対しては、NK1 受容体拮抗薬と 5HT3 受容体拮抗薬およびデキサメタゾンを併用することが推奨されています。
• シスプラチンは「高度催吐性リスク」に分類されており、本指標では、この 3 剤の制吐剤が使用されているかどうかを測定しています。

• 当科ではシスプラチンを投与された全症例において、ガイドラインを遵守した制吐剤が適切に投与されており、安心・安全な化学療法が日々遂行されています。

• 気管支喘息は、気管支に炎症が続き、さまざまな刺激に敏感になり、空気の通り道が狭くなる病気です。喘息の炎症の多くはダニやハウスダスト、花粉、ペットのフケなど、日常生活のありふれた物質に対するアレルギーが関わっています。
• 喘息の治療薬は、喘息症状を軽減・消失させ肺機能を正常化しその状態を維持させる長期管理薬（コントローラー）と、発作時に短期間使用する発作治療薬（レリーバー）の2種類に分けられます。
  ・長期管理薬（コントローラー）：吸入ステロイド薬、長期作用型の気管支拡張薬、抗アレルギー薬
  ・発作治療薬（レリーバー）：経口ステロイド薬、短時間作用する気管支拡張薬
• 吸入ステロイド薬は長期管理薬のひとつで、アレルギー性炎症に対する最も強い薬剤です。経口薬よりも全身への副作用が少ないため、吸入薬が用いられます。喘息の状態を軽症から重症までの４ステップに分類し、それぞれの段階に応じて低用量から高用量で投薬すべきとされています。
• 吸入ステロイド薬を長期に高用量使用した場合の全身への影響は、副腎皮質の抑制や骨代謝の抑制の報告があります。経口薬より副作用は少ないとしても長期の影響について注意深く検討する必要があります。

• 入院中に処方されなかった成人の患者さんは、自宅に薬がある場合や、患者さんの希望により吸入ステロイド薬と同様の効果がある薬剤で適切な治療を行っています。

• 気管支喘息は、気管支に炎症が続き、さまざまな刺激に敏感になり、空気の通り道が狭くなる病気です。喘息の炎症の多くはダニやハウスダスト、花粉、ペットのフケなど、日常生活のありふれた物質に対するアレルギーが関わっています。
• 小児気管支喘息は成人気管支喘息とは異なる特性があることから、日本小児アレルギー学会が『小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2020』を作成しています。
• 吸入ステロイド薬はアレルギー性炎症に対する最も強い薬剤です。小児気管支喘息においては、成人気管支喘息とは異なる推奨薬剤が示されており、必ずしも吸入ステロイド薬を優先的に用いることとはされていません。
• 吸入ステロイド薬を長期に高用量使用した場合の全身への影響は、副腎皮質の抑制や骨代謝の抑制の報告があります。経口薬より副作用は少ないとしても長期の影響について注意深く検討する必要があります。

• ガイドラインに則って中発作以上の症例に入院加療を考慮しています。
• 吸入ステロイドは急性増悪時の増量はガイドラインで勧められていません。一方、ステロイドの全身投与は急性増悪時の症状改善に効果が報告されています。当院の入院中の吸入ステロイド使用率がQIプロジェクトに比して低い要因はかかりつけより紹介されての入院が多く、一般的な集団に比べ、①ステロイドの全身投与の適応となる重症例が多いこと。②吸入ステロイドは近医で処方済みであることを考えます。

• 気管支喘息は、気管支に炎症が続き、さまざまな刺激に敏感になり、空気の通り道が狭くなる病気です。喘息の炎症の多くはダニやハウスダスト、花粉、ペットのフケなど、日常生活のありふれた物質に対するアレルギーが関わっています。
• 小児気管支喘息は成人気管支喘息とは異なる特性があることから、日本小児アレルギー学会が『小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2020』を作成しています。
• 日本小児アレルギー学会『小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2020』では、急性発作時の医療機関での対応について、家庭での対処状況を把握した上で発作強度を評価し、中発作は外来治療、大発作と呼吸不全は入院治療で対応することとしています。
• 中発作ではβ２刺激薬等気管支拡張作用を持つ薬剤では対応できない場合に、大発作と呼吸不全では初期段階から、経口・静注ステロイドの投与が標準的治療として示されています。ステロイドの全身投与は、呼吸困難が改善したら中止し、できる限り短期の使用にとどめることとされています。

• ガイドラインに則って中発作以上の症例に入院加療を考慮しています。
• ステロイドの全身投与（静注）は急性憎悪で症状改善に効果が報告されています。当院の入院中のステロイド全身投与割合がQIプロジェクトに比して高い要因は①当院のデータは静注と経口ステロイドを合わせたデータであり、統計として有意と言い切れないこと。②かかりつけより紹介されての入院が多く、一般的な集団に比べ重症例が多い可能性があることを考えます。
• 今後もガイドラインに則って発作強度や症例改善の程度を評価し漫然と投与せずに必要十分な期間において全身性ステロイド薬を使用することを念頭に置き治療していきます。

• 紹介割合とは、初診患者のうち他の医療機関から紹介されて来院した患者さんと救急患者さんの割合です。
• 逆紹介割合とは、初診患者及び再診患者さんのうち他の医療機関へ紹介した患者さんの割合です。
• 大きな病院に患者さんが集中することを避けるため、症状が軽い場合は「かかりつけ医」を受診してもらい、そこで必要と判断された場合に紹介受診してもらう、そして治療を終え症状が落ち着いたらまた「かかりつけ医」で経過観察をしてもらうことで、地域の医療連携を強化し、切れ目のない医療の提供を行うことができます。
• 市民病院は、平成18年９月に「地域医療支援病院」として承認されており、初診については地域医療機関からの紹介を推進しています。

• 令和４年度は前年度と比較して、紹介割合は4.6ポイント増、逆紹介割合は19.8パーミル減となっています。
• 個々の診療科特性を踏まえた地域医療機関との連携推進を図り、紹介患者増および紹介割合増を目指します。また、初診時紹介予約制、初診時紹介制を5診療科で新たに導入するなどの変更について広く周知を図ります。
• 高度急性期病院として地域完結型医療を目指し、院内LANを活用し、逆紹介の推進と返書作成の徹底について医師への周知を図ります。

• 救急車・ホットライン応需率は、救急医療の機能を測る指標であり、救急車受け入れ要請のうち、何台受け入れができたのかを表しています。
• 当院の救命救急センターは高度な三次救急医療に特化するのではなく、従来の救急センター（ER）と同様に初期から三次までの救急症例を対象とした「ER型救命救急センター」を目指しています。

• 応需率を高めるための取り組みとして、「救命救急センター運営委員会」において、応需、お断りについての情報共有を行い、救急患者の受け入れについて課題解決に向けた検討を行いました。
• 救急患者を受け入れるためのICU・HCU病棟においては、退室患者の決定及び退室候補患者の退室順を決定し、入院を必要とする患者さんが随時・適切に入室できるようにベッドコントロールを実施しています。
• 救急車の受け入れ件数は前年度と比較すると1,464件増加しましたが、新型コロナウイルス感染症の流行に伴い一般病棟の感染症病棟への転用や病棟閉鎖を実施したこと、また、感染症が疑われる患者さんの隔離のためにHCU病棟を使用したことで、適応ベッド満床による応需不能が発生し、応需率は目標の93％を下回る81.3％となりました。

• 統合指標【手術】とは、
  「特定術式における手術開始前１時間以内の予防的抗菌薬投与率」
  「特定術式における術後24時間（心臓手術は48時間）以内の予防的抗菌薬投与停止率」
  「特定術式における適切な予防的抗菌薬選択率」
  以上の指標値を合算して、手術における予防的抗菌への取組みについて総合的に評価する指標です。

• 統合指標【虚血性心疾患】とは、
  「急性心筋梗塞患者における入院当日のアスピリン投与割合」
  「急性心筋梗塞患者におけるアスピリン投与割合」
  「急性心筋梗塞患者におけるβブロッカー投与割合」
  「急性心筋梗塞患者におけるスタチン投与割合」
  「急性心筋梗塞患者におけるACE阻害剤もしくはアンギオテンシンⅡ受容体阻害剤の投与割合」
  「急性心筋梗塞患者の病院到着後90分以内のPCI実施割合」
  以上の指標値を合算して、心筋梗塞の患者さんに対しての取組みについて総合的に評価する指標です。

• 統合指標【脳梗塞】とは、
  ・「脳梗塞（TIA含む）の診断で入院し、入院２日目までに抗血小板療法あるいは一部の抗凝固療法を受けた症例の割合」
  ・「脳梗塞（TIA含む）の診断で入院し、抗血小板薬を処方された割合」
  ・「脳梗塞患者のスタチン処方割合」
  ・「心房細動を合併する脳梗塞（TIA含む）患者への抗凝固薬の処方割合」
  ・「脳梗塞における入院後早期リハビリ実施症例の割合」
  以上の指標値を合算して、脳梗塞の患者さんに対しての取組みについて総合的に評価する指標です。

• 入院中の患者さんは易感染状態であることが多いため、職員がインフルエンザを院内に持ち込んで感染を広げることがないようワクチンを接種しておくことが必要です。
  

• 年度内に院内で接種を希望する職員全員分のワクチンを確保し、接種することができました。

• メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は、病院内で感染拡大しやすい薬剤耐性菌の代表的なものです。病院での感染対策が徹底されると、この数字が低下していくと考えられます。

• 感染率に大きな変化はありません。感染事例の多くが持込みであり、引き続き入院時から症状がある患者さんへの感染対策を徹底します。