診断書等のご案内

申込方法

「診断書等申込書（PDF）」に必要事項をご記入の上、1階総合受付カウンターの文書窓口にご提出ください。
お手持ちの診断書等の用紙がある場合は、あらかじめその用紙にも住所、氏名、性別、生年月日、年齢等をご記入の上、ご提出ください。

• 患者さんご本人または同居親族以外がお申込みをされる場合は、
  委任状（PDF）が必要になります。
• 診断書のお申し込みは、郵送や電子メールでは受け付けておりませんのでご注意ください。

支払い方法

診断書代は、自賠責用の診断書を除き、原則お申し込みされた日にお支払いいただきます。
記載済みの診断書のキャンセル及び返金はできません。ただし、医師の判断により診断書を作成できない場合には返金します。

診断書料金

区分	料金
病院備え付けの診断書	2,750円
保険会社等の診断書	7,700円
各種年金診断書・身体障害者診断書等	5,500円
自賠責診療報酬明細書	2,750円
傷病手当金請求書	0～1,000円
その他	0～7,700円

申し込み場所

1階総合受付カウンターの文書窓口でお申し込みください。

受け渡しについて

診断書作成に要する期間

2～3週間をご予定ください。
書類作成に当たり、診察が必要な場合、再度ご来院いただくこともありますので、あらかじめご了承ください。

書類作成済の連絡について

書類が出来上がりましたら、事務担当者から申込書記載の連絡先にご連絡いたします。
（ただし、郵送をご希望の方には電話連絡はいたしませんのでご了承ください。）

受け取りの場所・時間

平日の8時30分から17時までの間に、文書窓口にて書類をお受け取りください。
受け取りの際は、診療券をご持参ください。

診断書等申込書・ご案内

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