専門研修願書

宣誓書

※採用日付で記入ください。

誓約書

※採用日付で記入ください。

医師免許証（写）

※写真不可。スキャンしたものに限る（Ａ４サイズ）。

臨床研修修了登録証（写）

※厚生労働省発行のもの。

※面接時点で初期臨床研修中の方は修了見込証明書を提出。

・管轄^※内からの異動：提出期限までに提出してください。

　なお、登録票（原本）は採用日に提出して下さい。

　（当院で変更の手続をします）

・管轄外からの異動：現在の登録票（写）を提出期限までに

　提出してください。

　なお、現勤務先に転出手続を申請してください。

※管轄区域…茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、

　　　　　　東京都、神奈川県、新潟県、山梨県、長野県

・県内からの異動：免許証（写）を提出期限までにご提出ください。なお、免許証（原本）は採用日に提出して下さい。（当院で変更の手続をします）

・県外からの異動：当院で新規申請いたします。新規の手続

　の場合、交付まで１か月以上を要するため、ご承知おきく

　ださい。

住居届・通勤届・氏名（変更）届兼口座振替申込書

※住所変更予定の場合、届出は新住所及び通勤経路記入のうえ

　提出期限までに提出してください。

※住民票は４月末までに提出。提出期限を過ぎた場合、提出月

　の翌月から通勤手当を支給します。

住民票原本

※世帯全員、続柄の記載があるものかつ過去３か月以内に発行されたもの

通帳・カード等、口座番号及び本人名義が確認できるもの写し

※Ａ４サイズ

【自動車通勤を希望される場合】　駐車場使用申請書

※自宅からの距離及び通勤経路のわかる地図を添付してください。

【自転車通勤を希望される場合】　駐輪場使用申請書

※自宅からの距離及び通勤経路のわかる地図を添付してください。

年金手帳、基礎年金番号通知書等の基礎年金番号がわかるものの写し

社会保障・税番号制度にかかる個人番号確認票【マイナンバー貼り付け用台紙】

※ご本人および扶養控除（税控除）対象となる被扶養者分の個人番号カード又は通知カードの写しを貼付してください。

16

ー

案内

記入見本

書類名

健康保険資格喪失証明書・扶養に関する喪失証明書（現勤務先で発行）

※本人及び被扶養者全員の記載のあるもの

※採用日に提出ください

書類名

資格確認書（再）交付申請書

資格確認書が交付可能な対象者→下記①～③のすべてに当てはまる方

①マイナ保険証の利用登録をしていない。

②所属（事業主）がマイナンバーを共済組合に届け出ている。

採用式で１か月程度の有効期限の資格確認書を全員に発行します。

その後も必要な方で上記の資格確認書が交付可能な対象者にあたる方は資格確認書（再）交付申請書をご記入のうえ、ご提出ください。

扶養控除等異動申告書・扶養親族等異動届 兼 被扶養者申告書

※扶養する全員及びそのマイナンバーを記載してください。

【扶養者用】社会保障・税番号制度にかかる個人番号確認票

※扶養控除（税控除）対象となる被扶養者分の個人番号カード又は通知カードの写しを貼付してください。

扶養事実届出書

※扶養する対象者１人につき１部必要

扶養状況申立書

※扶養する対象者１人につき１部必要

扶養に入れたい対象者の資格喪失証明書（原本）または国民健康保険証の写し

採用者ご本人分と扶養に入れる対象者分の課税（非課税）証明書

※未就学児や、収入のない20歳未満の生徒・学生の場合は不要です。

国民年金第３号被保険者届

※20 歳以上 60 歳未満の扶養する配偶者がいる場合のみ

扶養家族分の年金手帳の写しなど配偶者の基礎年金番号が確認できるもの

在学証明書

※高校生以上の生徒・学生は必要