１-１

履歴書

※４cm×３cm の証明用カラー写真を貼付

※専門医資格を未取得かつ専門研修プログラムを修了していない場合は、「所属学会及び専門医等の取得状況」欄に【専門研修プログラム研修中】とご記載ください。

２

３

宣誓書

※採用日付をご記入ください

誓約書

※採用日付をご記入ください

・管轄内^※からの異動：提出期限までに提出ください。

なお、登録票（原本）は採用日に提出して下さい。

・管轄外からの異動：現在の登録票（写）を提出期限までにご提出ください。

なお、現勤務先に転出手続を申請してください。

※管轄区域…茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、新潟県、山梨県、長野県

麻薬施用者免許証

・県内からの異動：免許証（写）を提出期限までにご提出ください。なお、免許証（原本）は採用日に提出して下さい。

・県外からの異動：当院で新規申請いたします。新規の手続の場合、交付まで１か月以上を要するため、ご承知おきください。

旅費口座振込申出書

※記載したすべての口座について、通帳の口座番号及び
　本人名義が確認できるページの写しを添付してください

13-1

住居届・通勤届・氏名（変更）届

13-2

住民票原本

※世帯全員の名前・生年月日・続柄が記載されている
　過去３か月以内に発行されたもの

13-3

【40歳未満で賃貸住宅に居住している方】

（契約者）は賃貸契約書の写しを添付してください。

また、契約者ではないが、実質的に家賃を払っている方は、３か月間の支払いがわかるもの（通帳の写し等）を添付してください。

13-4

【自動車通勤を希望の場合】駐車場使用申請書

自宅からの距離及び通勤経路のわかる地図を添付してください。

13-4

【自転車通勤を希望の場合】駐輪場使用申請書

自宅からの距離及び通勤経路のわかる地図を添付してください。

組合員資格取得届

年金加入期間等報告書

【本人用】社会保障・税番号制度にかかる個人番号確認票

※ご本人の個人番号カード又は通知カードの写しを貼付

健康保険資格喪失証明書・扶養に関する喪失証明書（現勤務先で発行）

※本人及び被扶養者全員の記載のあるもの

※採用日に提出ください

免疫抗体価調査票

メールアドレス確認票

資格確認書交付申請書

資格確認書が交付可能な対象者→下記①～③のすべてに当てはまる方

①マイナ保険証の利用登録をしていない。

②経過措置で有効な健康保険証を持っていない。

③所属（事業主）がマイナンバーを共済組合に届け出ている。

採用式で１か月程度の有効期限の資格確認書を全員に発行します。

その後も必要な方で上記の資格確認書が交付可能な対象者にあたる方は資格確認書（再）交付申請書をご記入のうえ、ご提出ください。

扶養控除等異動申告書・扶養親族等異動届 兼 被扶養者申告書

※扶養する全員及びそのマイナンバーを記載する

様式

記入見本

【扶養者用】社会保障・税番号制度にかかる個人番号確認票

※扶養控除（税控除）対象となる被扶養者分の個人番号カード又は通知カードの写しを貼付

扶養事実届出書

※扶養する配偶者・子　各１部ずつ

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扶養状況申立書

※扶養する配偶者・子　各１部ずつ

国民年金第３号被保険者届

※20 歳以上 60 歳未満の扶養する配偶者がいる場合のみ

※年金手帳の写しなど配偶者の基礎年金番号が確認できるものを添付

在学証明書

※高校生以上の生徒・学生がいる場合のみ

健康診断日程調整表

※第３希望まで記載をお願いします。